L'organisation générale et l'organisation médicale

L’organisation médicale

En cours de révision

La collaboration des médecins est évidemment essentielle au développement de réseaux de services de santé. Certains mécanismes d’ordre structurel ont donc été instaurés pour assurer que la pratique des médecins soit en phase avec les priorités régionales. En pratique, toutefois, il s’est avéré que des services médicaux pourtant unanimement jugés prioritaires, tels les services d’urgence, n’étaient momentanément plus disponibles dans certaines régions. Aussi, des mesures législatives ont été adoptées au cours des dernières années pour remédier à ces situations. Elles permettent, notamment, d’exiger des médecins qu’ils respectent les plans d’effectifs des établissements et des régions et qu’ils participent à des activités particulières jugées prioritaires, sinon les termes de leur entente avec la Régie de l’assurance maladie pourront être modifiés. D’autres dispositions législatives ont aussi été adoptées pour favoriser le travail interdisciplinaire et un meilleur partage des responsabilités relatives aux activités médicales.

Le département régional de médecine générale

Un département régional de médecine générale (DRMG), a été formé dans chaque région. Il regroupe tous les médecins de famille de la région, quel que soit leur lieu de pratique. Le DRMG remplit les huit fonctions suivantes auprès de l’Agence :

  • formuler des recommandations sur le nombre de médecins de famille requis dans la région;
  • définir et proposer des plans régionaux d’organisation des services médicaux de première ligne;
  • définir et proposer un réseau d’accessibilité des soins médicaux généraux pouvant inclure le réseau de garde intégré et la garde en disponibilité pour les services dispensés en centre d’hébergement et de soins de longue durée et pour le programme de soutien à domicile;
  • formuler des recommandations sur la nature des services de soins généraux tributaires des programmes prioritaires de la région;
  • formuler des recommandations sur les activités médicales particulières nécessaires dans la région;
  • évaluer dans quelle mesure les objectifs concernant les soins généraux ont été atteints;
  • conseiller l’agence régionale sur les nouveaux projets de services de première ligne;
  • assumer toute autre fonction attribuée par l’agence régionale pour l’organisation des services de première ligne.

Sous l’autorité d’un chef de département élu par tous les médecins de famille de la région, le DRMG est administré par un comité directeur qui est formé de la façon suivante : trois membres élus par leurs collègues choisissent à leur tour de trois à neuf autres membres (selon le profil de la région) qui représentent les divers profils de pratique des médecins de famille du territoire. Le président-directeur général de l’agence de santé et des services sociaux (ASSS), ou un médecin désigné par ce dernier, siège également au comité.

La table de concertation des chefs de départements de médecine spécialisée

De formation plus récente, cette instance se veut l’équivalent des DRMG pour les soins spécialisés. Cette table est composée de tous les médecins spécialistes qui, dans une région, agissent à titre de chefs de département au sein d’un établissement. Dans le cadre des pouvoirs confiés à l’agence et dans le respect des responsabilités des établissements, la table exerce les huit fonctions suivantes :

  • faire des recommandations sur la partie des plans d’effectifs régionaux la concernant et assurer la mise en place des plans approuvés par le ministre et décidés par l’ASSS;
  • proposer un plan d’organisation, divisé par spécialité et précisant pour chaque CSSS, les soins spécialisés susceptibles de répondre le mieux aux besoins de la population (incluant les services spécialisés dispensés en cabinet privé) et assurer la mise en application de la décision de l’agence relative à ce plan;
  • proposer un réseau d’accessibilité aux soins médicaux spécialisés pouvant inclure notamment la prise en charge de la clientèle régionale, la garde régionale et la conclusion d’ententes inter-établissements et assurer la mise en place de la décision de l’agence relative à ce réseau;
  • évaluer l’atteinte des objectifs relativement au plan d’organisation et au plan d’effectifs;
  • donner son avis sur tout projet concernant la dispensation des services médicaux spécialisés, les équipements nécessaires et la télémédecine;
  • donner son avis sur certains projets relatifs à l’utilisation de médicaments;
  • donner son avis sur l’instauration des corridors de services proposés par le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS);
  • réaliser toute autre fonction que lui confie le président-directeur général de l’agence relativement aux services médicaux spécialisés.

La table est administrée par un comité directeur formé de la façon suivante : trois membres élus par leurs collègues et provenant de trois domaines cliniques différents (parmi ceux qui sont spécifiés dans la loi) nomment à leur tour cinq à sept autres membres. Le pdg de l’ASSS, ou un médecin désigné par ce dernier, siège également au comité. S’il y a une faculté de médecine sur le territoire de l’agence, un membre nommé par le doyen doit s’ajouter au comité, ainsi qu’un résident en médecine à titre d’observateur.

La médecine universitaire

En 2002, le MSSS annonçait la création de quatre réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS). Les RUIS doivent assurer l’intégration des soins ultraspécialisés aux activités de formation, de recherche, d’évaluation des technologies ainsi que le déploiement équilibré de la formation dans les établissements universitaires et communautaires auxquels ils fournissent un soutien professionnel. Ils doivent aussi établir des corridors de services, se rendre sur place pour soutenir les régions et répondre aux besoins des réseaux locaux de services. Enfin, les RUIS ont la responsabilité de conseiller les autorités ministérielles.

Les RUIS reposent sur des partenariats entre les centres hospitaliers affiliés, leurs centres de recherche et les facultés de médecine. Pour les consultations et la formation, un partenariat étroit relie chaque RUIS avec les régions et peut même comprendre le soutien des effectifs, le cas échéant. Ce mandat inclut le ressourcement des médecins qui pratiquent en région et leur formation sur place.

La répartition et l’engagement des médecins

Au cours des dernières années, diverses modifications législatives ont été apportées concernant les activités médicales, la répartition et l’engagement des médecins. Ainsi, les demandes des médecins qui souhaitent exercer dans un établissement ou ouvrir un cabinet dans un lieu précis sont maintenant examinées en fonction des plans d’effectifs médicaux. Ces plans permettent de déterminer le statut et le volume d’activités des médecins qui exercent en établissement, ainsi que le lieu d’exercice des médecins dans une région (plans régionaux d’effectifs médicaux ou PREM). Pour les médecins de famille, conformément aux nouvelles règles qui régissent l’exercice des activités médicales particulières (AMP), la possibilité d’adhérer à une entente sur ces activités est élargie à tous les médecins de famille d’une région. La liste des AMP a  été remaniée plusieurs fois.

Depuis la conclusion de la nouvelle entente avec le MSSS en 2011, la liste des AMP admissibles se présente en trois blocs, chacun étant classé selon son degré de priorité :

Les 3 blocs d’AMP et leurs catégories respectives (source : Fédération des médecins omnipraticiens du Québec)

1er bloc :

I.  L’urgence 

2e bloc :
II. L’hospitalisation en courte durée avec garde en disponibilité ;
III. Le CHSLD, le CR ou le MAD, les trois avec garde en disponibilité ;
IV. L’obstétrique;
V. La prise en charge et le suivi de patients vulnérables en cabinet, à domicile, en CLSC ou en UMF jumelés à l’une des activités du premier ou du deuxième bloc ; 

3e bloc :
VI. La prise en charge et le suivi de patients vulnérables en cabinet, à domicile, en CLSC ou en UMF;
VII. Toute autre activité établie par le ministre -  La liste de ces activités est disponible à l’Annexe 1. Chacune d’entre elles doit cependant être approuvée par le comité paritaire à titre d’AMP avant d’être autorisée par le DRMG.

C’est maintenant la révision périodique des engagements des médecins relativement aux PREM et aux AMP qui devrait permettre d’assurer partout la disponibilité des services médicaux jugés prioritaires. On a également mis fin à la rémunération différentiée qui était attribuée aux médecins durant leurs premières années d’exercice.

Le partage interprofessionnel des activités médicales

Au cours des dernières années, le travail interdisciplinaire a aussi été considéré comme un moyen à privilégier pour préserver l’accessibilité et la qualité des services médicaux malgré des effectifs restreints. La Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, adoptée en juin 2002, a redéfini les champs d’exercice professionnel dans le domaine de la santé physique et dessiné un partage d’activités réservées aux professionnels des ordres visés. Le même modèle a servi de base pour proposer une réforme dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, pour laquelle des modifications législatives sont toujours attendues.

Le diagnostic des maladies et la détermination du traitement médical demeurent des activités réservées exclusivement aux médecins. D’autres activités, comme l’utilisation de techniques et l’application de traitements pouvant causer des préjudices, sont partagées avec un ou plusieurs professionnels habilités à le faire, dont certaines à la suite d’une ordonnance médicale, individuelle ou collective. Ces activités sont clairement définies dans le Code des professions ou les lois particulières touchant les ordres professionnels concernés. Par exemple, un pharmacien pourra initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse dans la mesure où il détient une ordonnance médicale à cette fin.

Par ailleurs, des infirmières titulaires d’un certificat d’une spécialité infirmière conformément à un règlement de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec sont autorisées à exercer certaines activités réservées aux médecins, conformément au règlement  COLLÈGE DES MÉDECINS DU  QUÉBEC. Lignes directrices sur les modalités de la pratique de l’infirmière spécialisée, Montréal, Collège des médecins du Québec, 2006. COLLÈGE DES MÉDECINS DU  QUÉBEC.  Lignes directrices Étendue des activités médicales exercées par l’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne,  Montréal, Collège des médecins du Québec, 2008. habilitant du Collège des médecins. C’est à ce mode de partage que l’on veut référer en parlant de « pratique avancée ».

Dernière mise à jour: 2010-10-10