Le système de santé et de services sociaux

La manière québécoise

En cours de révision

Le système de santé et de services sociaux constitue un pilier de la politique sociale du Québec. Pour l’individu, il offre une garantie de sécurité en cas de problème de santé. Pour la collectivité, il représente un instrument de justice sociale et de progrès.

Le système québécois de santé et de services sociaux a été instauré en 1970. Il s’agit d’une date charnière : d’une part, elle marque un aboutissement; de l’autre, un point de départ.

Un aboutissement

La création du système public de santé et de services sociaux est le fruit d’une longue évolution. Il ne paraît pas utile de rappeler toutes les étapes qui ont jalonné l’histoire des services médicaux et, plus globalement, des services de santé et des services sociaux au Québec. Qu’il suffise de mentionner pour mémoire quelques faits saillants :

1886 Le Conseil d’hygiène de la province de Québec est créé; il a pour mandat d’enrayer la propagation de maladies infectieuses et d’améliorer les conditions sanitaires;
1921  La Loi sur l’assistance publique est adoptée. L’État peut désormais intervenir dans le domaine de l’aide aux démunis, jusque-là réservée à l’Église et aux bonnes oeuvres; 
À partir de 1926 Les unités sanitaires sont mises sur pied, ce qui permet d’accomplir des progrès immenses en matière de santé publique. Elles serviront également de modèles à d’autres sociétés;
1936 Le premier ministère de la Santé est créé afin de régler l’épineuse question des déficits hospitaliers et d’améliorer l’administration générale des hôpitaux.

Au Canada, comme dans l’ensemble des pays industrialisés, la fin de la Deuxième Guerre mondiale donne le coup d’envoi à une période d’effervescence dans le champ des politiques sociales. C’est le début des Trente Glorieuses (1945-1975), trois décennies marquées par une prospérité économique sans précédent dans l’histoire. Au Québec, il faudra attendre jusqu’au début des années 1960, et la fin de l’ère Duplessis, pour voir pareille effervescence. Mais elle se transformera en véritable bouillonnement, tant les changements seront rapides et importants. C’est l’époque de la Révolution tranquille.

Au cours de la décennie précédente, le gouvernement fédéral avait jeté les bases des mesures sociales. Il avait instauré la sécurité de la vieillesse (1951), l’assurance-chômage (1956) et une mesure qui aura une incidence déterminante dans le développement des services de santé : l’assurance-hospitalisation (1957). Le gouvernement fédéral s’inspire alors des conclusions du rapport Marsh (1943), qui peut être considéré comme la charte sociale du Canada, ainsi que des politiques du Royaume-Uni, en particulier le rapport Beveridge (1942) qui conduira à la mise en place du système de santé anglais, le National Health Service (1948).

Par ailleurs, la Saskatchewan a été la première province à instaurer des régimes financés par l’État : un régime d’assurance-hospitalisation en 1948 et un régime d’assurance maladie universel en 1962. Le Cooperative Commonwealth Federation (CCF), — le précurseur du Nouveau Parti démocratique (NPD) — peut donc être considéré comme le « père » de l’assurance-maladie au Canada.

Au Québec, les années 1960 donnent lieu à l’adoption d’une série de mesures, en particulier la Loi sur l’assurance-hospitalisation (1960), qui assure la gratuité des services hospitaliers pour l’usager, la Loi sur le régime des rentes du Québec (1965) et la Loi sur l’assistance médicale (1966), qui représente la première incursion du gouvernement du Québec dans le champ de la pratique professionnelle. En matière de santé, de services sociaux et de développement social, on déplore toutefois encore l’absence d’une perspective d’ensemble. Elle émergera des conclusions de deux importants groupes de travail : le Comité d’étude sur l’assistance publique (comité Boucher, 1963) et la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (commission Castonguay-Nepveu, 1966-1972). Le premier recommande que le secteur public prenne la relève de l’Église et des organismes de bienfaisance dans les activités d’assistance. Il insiste par ailleurs sur la nécessité pour le Québec de se doter d’une politique économique et sociale d’ensemble, dont il définit les grands paramètres. La commission soumet, quant à elle, au gouvernement une vision globale et généreuse de la sécurité sociale prenant assise sur trois piliers : la santé, les services sociaux et la sécurité du revenu. Elle propose en outre d’implanter une organisation de services novatrice, qui tienne compte de ces préoccupations.

Un point de départ

Au début des années 1970, le gouvernement du Québec se donne un nouveau cadre législatif pour soutenir la mise en oeuvre du système public de santé et de services sociaux. Ce cadre comprend les pièces maîtresses suivantes : la Loi sur le ministère des Affaires sociales (1970), la Loi sur l’assurance-maladie (1970) et la Loi sur les services de santé et de services sociaux (1971).

Le nouveau ministère des Affaires sociales a la responsabilité d’adopter les grandes orientations du gouvernement en matière de santé, de services sociaux et de sécurité du revenu, et de définir les règles relatives à l’administration et au fonctionnement des établissements. La Loi sur l’assurance-maladie instaure la gratuité des services médicaux, pour l’usager. La Loi sur les services de santé et les services sociaux élargit, quant à elle, la portée de la Loi sur l’assurance-maladie et prévoit l’accès universel à une gamme complète de services de santé et de services sociaux. Elle précise, en outre, le mode d’organisation du nouveau système public : mission des établissements, rôles et responsabilités des comités d’établissement, rôle et responsabilités de la nouvelle instance régionale (Conseil régional de la santé et des services sociaux), pouvoirs du ministre, etc.

Le Québec des années 1970 est un grand chantier. Mais rapidement, la nouvelle organisation se bute à des obstacles qui influeront sur son évolution tout au long des trente années suivantes :

  • Les coûts des services continuent d’augmenter alors qu’on avait prévu qu’ils diminueraient, après la période d’investissement requise, étant donné que la population serait en meilleure santé. Ainsi, la question des déficits hospitaliers notamment, reste entière.
  • Le nouvel établissement, le CLSC, qui devait constituer la pierre angulaire des services de première ligne, ne remplit pas ses promesses, et ce, pour diverses raisons : hésitations du gouvernement, manque de ressources, climat non favorable dans certains CLSC, résistance des médecins à y pratiquer, etc. Dans un tel contexte, les cliniques médicales et les urgences hospitalières constituent la véritable première ligne.
  • La coordination des efforts comporte des lacunes; les frontières entre établissements et entre professionnels constituent des entraves à l’efficacité et à l’efficience des services.
  • La centralisation des décisions, qui entraîne une grande rigidité.

Ces difficultés s’accentueront au fil des ans et, conjuguées à la crise économique du début des années 1980, mèneront à une impasse. Le gouvernement crée alors une commission d’enquête, présidée par le Dr Jean Rochon, qui a le mandat de trouver des solutions aux problèmes de financement et de fonctionnement du système. Quinze ans plus tard, une autre commission d’étude, présidée par Michel Clair, recevra exactement le même mandat. Pourtant, pendant cette période, on aura connu des transformations profondes, qui auront certes permis d’améliorer nettement la performance générale du système. Cependant, ces transformations ne semblent pas avoir réglé, de façon satisfaisante, les problèmes de fond qui subsistent depuis 1970 : la faiblesse de la première ligne, les besoins toujours croissants en matière de coordination et les problèmes de financement. Des réformes sont encore en cours, et elles visent précisément à s’attaquer à ces problèmes. Deux autres commissions d’études ont été mises sur pied au cours des dernières années pour réexaminer le problème du financement. L’une, présidée par M. Jacques Ménard, a rendu son rapport en juillet 2005 et l’autre, présidée par M. Claude Castonguay, celui-là même qui fut le père de l’assurance maladie au Québec, a publié son rapport en février 2008. Ces deux rapports font état d’une croissance des dépenses en santé supérieure à celle des revenus de l’État, menant inévitablement à une impasse financière. Pour pallier cette impasse, on propose de recourir à des revenus additionnels, soit sous forme d’un impôt spécifique ou de sources de financement privé (contribution des usagers, assurances, etc.). La mixité de la pratique médicale est au coeur du débat. Par ailleurs, on note qu’il y a encore de la place pour améliorer l’efficience et l’efficacité du système public dont l’adaptabilité et la flexibilité sont encore taxées par une lourdeur bureaucratique qui ne semble pas vouloir s’alléger.

Dernière mise à jour: 2012-12-19