L'exercice hors établissement

L'exercice hors établissement et le système de soins

En cours de révision

On oppose souvent l’exercice en établissement et l’exercice hors établissement comme si ces deux types d’exercice de la médecine étaient complètement différents. En effet, selon les termes de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les cabinets privés de médecins ne sont pas des établissements (LSSSS, art. 95). Les soins qui y sont offerts constituent néanmoins une partie essentielle du système de santé. La plupart des services médicaux offerts hors établissement sont en fait des soins couverts par le régime d’assurance maladie parce qu’ils sont médicalement requis. Souvent, ils sont requis préalablement ou à la suite de soins prodigués dans les établissements du réseau public; ce qui fait des cabinets, et plus largement des ressources autres que les établissements publics, des partenaires incontournables du système de soins au Québec. De plus en plus, ces ressources sont perçues comme des partenaires avec lesquels les établissements du réseau devraient conclure des ententes pour mieux répondre aux besoins croissants de la population.

L’exercice en cabinet

Au cours des dernières décennies, la position des médecins qui exercent hors établissement a considérablement changé relativement au système de soins. Par rapport à l’exercice en établissement, l’exercice en cabinet est toujours considéré comme un mode de pratique qui offre plusieurs avantages tant pour la clientèle que pour le médecin : une accessibilité théoriquement accrue, un contact avec le patient plus direct et des formalités administratives simplifiées, entre autres choses. Le médecin y jouit d’une grande liberté professionnelle et gère presque tous les aspects de sa pratique : prise de rendez-vous, tenue des dossiers, horaire de travail, gestion du personnel et organisation matérielle du cabinet, sans oublier la qualité des équipements et des services professionnels.

Cependant, on sait que l’exercice en cabinet comporte aussi des inconvénients. Tout d’abord, les frais de gestion peuvent être relativement importants. Évidemment, cette proportion varie selon la discipline, le type d’activités et le lieu de pratique. Afin de compenser partiellement les frais inhérents à la pratique en cabinet, on a prévu une rémunération différentielle pour les actes selon qu’ils sont posés dans les établissements ou dans les cabinets. Dans certains modes organisationnels, comme les groupes de médecine de famille (GMF) et les cliniques  réseau, un soutien supplémentaire est maintenant accordé pour les tâches administratives, qui requièrent du temps, et pour le soutien technologique. En cabinet, ce support est généralement plus restreint, surtout pour les médecins qui exercent seuls, ce qui réduit la gamme des services qu’ils peuvent offrir. 

En général, les services de base en médecine de famille comprennent les consultations avec et sans rendez-vous, la chirurgie mineure, les visites à domicile et, parfois, un centre de prélèvement. En spécialité, la gamme des services offerts varie selon la discipline. Si la taille du cabinet  et sa localisation dans une polyclinique le permettent, des services de laboratoire, d’imagerie et de consultations spécialisées peuvent y être fournis. Le lieu de pratique et la proximité d’un centre hospitalier constituent des facteurs qui influent aussi sur l’éventail des soins offerts. Soulignons que de plus en plus de cliniques joignent aux compétences des médecins celles d’autres professionnels de la santé, notamment dans les domaines de la nutrition, de la psychologie, du travail social et de la physiothérapie. Bien entendu, les médecins ne doivent pas collaborer avec des personnes exerçant illégalement la médecine (Code de déontologie des médecins, article 62).

Le réseautage des services de première ligne

Depuis les débuts de l’assurance maladie, plusieurs efforts ont été déployés pour intégrer davantage les cabinets de médecins dans le réseau public. L’initiative la plus marquante est sans nul doute la création des centres locaux de services communautaires (CLSC). Ces dernières années, plusieurs agences de la santé et des services sociaux ont mis sur pied des réseaux intégrés de services de première ligne. L’objectif prioritaire était d’accroître l’accessibilité de ces  services dans  un territoire déterminé. Les cabinets qui adhèrent volontairement à ces réseaux doivent répondre à certains critères quant au  type de services offerts, aux heures de disponibilité et, dans certains cas, ils participent à un système de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, établi dans leur territoire pour les clientèles des services de maintien à domicile, avec la collaboration des centres de santé et de services sociaux (CSSS). Depuis la fusion des établissements de santé en 2005, les CSSS ont en effet l’obligation d’assumer la responsabilité populationnelle sur le territoire de leurs réseaux locaux de santé (RLS). Afin de couvrir l’ensemble des besoins de leurs populations, ils doivent notamment conclure des ententes avec les cliniques médicales et les GMF.

Les départements régionaux de médecine générale (DRMG) mis en place au sein des agences, quant à eux, ont pour mandat, entre autres, de définir les besoins en services de première ligne dans leur territoire. Ils donnent des avis aux agences et au ministère quant au respect des plans régionaux des effectifs médicaux (PREM) de leurs régions respectives et voient à ce  que les médecins participent aux activités médicales particulières (AMP) jugées prioritaires dans leurs régions, qu’ils définissent. Dans plusieurs régions du Québec, des tables locales conjointes des CSSS et du DRMG sont en place pour veiller à ce que les cabinets privés travaillent de plus en plus en réseau avec les autres ressources.

Comme nous le verrons plus loin, d’autres modèles organisationnels, notamment les centres médicaux spécialisés (CMS) et les cliniques médicales associées (CMA), visent encore une fois à concrétiser la complémentarité souhaitée.


                                               

Dernière mise à jour: 2010-10-10