L'exercice hors établissement

L’exercice hors établissement et le régime d'assurance maladie

En cours de révision

Pour la plupart des actes qu’ils posent, la très grande majorité des médecins sont rémunérés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Il est toujours possible pour les médecins qui exercent hors établissement de ne pas participer au régime d’assurance maladie ou de se désengager. Mais ceux qui le font au Québec sont relativement peu nombreux.

Il est donc difficile de comprendre la situation actuelle et ses enjeux, sans avoir en tête les grandes lignes du régime d’assurance maladie québécois, tel qu’il fonctionne présentement. Pour ce rappel, nous nous sommes inspirés des informations présentées dans le site de la  Régie de l’assurance maladie, auxquelles certaines précisions ont été apportées. La Régie de l’assurance maladie (RAMQ) est l’organisme qui administre les régimes publics d'assurance maladie et d’assurance médicaments : elle informe la population, gère l'admissibilité des personnes, rémunère les professionnels de la santé (médecins, pharmaciens, dentistes) et assure une circulation sécuritaire de l'information.

Les personnes assurées par le régime

Depuis le 1er novembre 1970, toute personne établie ou en séjour au Québec qui remplit les conditions prévues dans la loi est couverte par le régime d'assurance maladie. Pour avoir droit aux services de santé assurés, la personne doit présenter sa carte d'assurance maladie valide. Si elle n’a pas de carte d'assurance maladie sur elle ou si la carte est expirée, elle devra  payer les services reçus et demander un remboursement à la Régie. Généralement, la personne provenant de l'extérieur du Canada, même si elle a la citoyenneté canadienne, a droit à l'assurance maladie du Québec après une période d'attente pouvant durer jusqu'à trois mois après son inscription. Cette période d'attente est aussi appelée « délai de carence ».

Toutefois, certains services de santé peuvent être rendus sans frais, vu la situation d'une personne. Il s'agit des services  aux victimes de violence conjugale ou familiale ou d'une agression sexuelle; des services liés à la grossesse, à l'accouchement ou à l'interruption de grossesse; ou des services aux personnes aux prises avec des problèmes de santé de nature infectieuse ayant une incidence sur la santé publique. Le Québec a également signé des ententes de sécurité sociale avec certains pays, permettant aux personnes qui en sont originaires de ne pas être soumises au délai de carence.

Une personne venant d'une autre province pour s'établir au Québec est admissible au régime d'assurance maladie lorsqu'elle cesse d'être couverte par le régime de sa province d'origine. La couverture du régime québécois débute généralement le premier jour du troisième mois suivant le mois de l'arrivée au Québec. La personne reçoit sa carte d’assurance maladie dans les deux semaines suivant la date à partir de laquelle elle est assurée par le régime québécois. Pendant que la personne demeure couverte par le régime d'assurance maladie de sa province d'origine, elle doit présenter au médecin la carte d'assurance maladie de cette province si elle a besoin de soins au Québec. Le régime d'assurance maladie de sa province en assumera ainsi les coûts. Toutefois, si le médecin refuse cette carte, la personne doit payer ellemême le médecin, puis demander un remboursement à l'organisme administrant le régime de santé de sa province.

Les services couverts au Québec

Les personnes assurées peuvent bénéficier gratuitement des services couverts par le régime d'assurance maladie. En plus des  services médicaux, le régime d'assurance maladie couvre une gamme d'autres services de santé qui répondent à des besoins plus particuliers, tels les services dentaires pour les enfants de moins de dix ans.

Concernant les services médicaux, le régime d'assurance maladie visait initialement à couvrir, quel que soit l’endroit où ils étaient rendus, les services nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin, qu’il  soit médecin de famille ou spécialiste. Les services visés étaient, entre autres, les examens, les consultations, les services diagnostiques, les actes thérapeutiques, les traitements psychiatriques, la chirurgie, la radiologie et l'anesthésiologie. Les systèmes de soins ayant subi plusieurs changements depuis, il n’est pas toujours facile de déterminer ce qui fait maintenant partie du « panier de services » couverts au Québec.

Depuis le début, les services de santé considérés par le régime non nécessaires sur le plan médical ne sont pas couverts, bien qu’ils soient rendus par des médecins. La carte d'assurance maladie ne peut être présentée pour en bénéficier, quel que soit le médecin qui les rend. La personne doit payer elle-même ces services. Les services dispensés à des fins purement esthétiques constituent l’exemple classique de ce type de services. 

Certains services ne sont pas couverts, puisqu'ils ne sont pas liés à la prévention ou à la guérison d'une maladie. Il s'agit entre autres des visites chez le médecin et, s'il y a lieu, des examens passés pour se procurer une police d'assurance ou permettre sa remise en vigueur, obtenir ou conserver un emploi (sauf si l'examen est exigé par une loi du Québec autre que la  Loi sur les décrets de convention collective), obtenir un passeport ou un visa ou être admis dans un établissement d'enseignement, une association, un organisme, un camp de  vacances, un centre de conditionnement physique, un club sportif, une garderie ou un service de loisirs. 

Quand une personne voit un médecin et passe des examens dans le seul but d'obtenir un certificat relatif à son état de santé, elle peut également devoir payer elle-même. De plus, bien que certaines exceptions puissent s'appliquer, les examens qui sont requis aux fins de la justice ne sont pas couverts.

La couverture de certains services peut varier selon le lieu. Certains services ne sont couverts qu'en établissement, par exemple. C’est notamment le cas de la plupart des services de laboratoire et de certains examens d’imagerie médicale comme la tomographie axiale commandée par ordinateur, la résonnance magnétique et  l'échographie en dehors d'une période de grossesse.

Certains services sont couverts sur autorisation spéciale seulement. Aucun service rendu pour des raisons d'esthétique n'étant couvert par le régime d'assurance maladie, il faut parfois qu'un médecin détermine si le service est demandé à des fins purement esthétiques ou s'il est nécessaire sur le plan médical. Les services pour lesquels une rencontre avec le médecin s'impose afin de savoir si la Régie de l'assurance maladie peut les couvrir sont, entre autres : la mammoplastie, la lipectomie abdominale, la blépharoplastie, l'électrolyse dans le cas d'hirsutisme, la correction d'une cicatrice ailleurs qu'au visage et au cou, les greffes capillaires nécessaires à la suite d'un traumatisme. 

La couverture peut également s’avérer plus ou moins complète. Même si une personne présente sa carte d'assurance maladie afin de bénéficier de services de santé couverts, il se peut que certains frais lui soient facturés. Le terme « frais accessoires » fait d’ailleurs référence à des frais facturables aux patients pour certains services, même si ceux-ci découlent de services assurés. Par exemple, les médecins sont en droit de demander une compensation financière pour les médicaments et les agents anesthésiants utilisés en cabinet privé, pour remplir certains formulaires médico-administratifs, ainsi que pour les copies et les résumés de dossiers rédigés et transmis à la demande des patients. 

Les médecins participants, désengagés ou non participants au régime

Aux termes de la Loi de l’assurance maladie (LAM), on distingue les professionnels de la santé autorisés à fournir des services assurés, selon qu’ils participent ou non au régime d'assurance maladie. 

La plupart des médecins québécois participent au régime, c'est-à-dire qu'ils acceptent la carte d'assurance maladie. Ainsi, les personnes assurées n'ont généralement rien à débourser pour les services couverts. La Régie paie directement ces médecins dits « participants » pour les services rendus, conformément aux ententes négociées entre le gouvernement et les fédérations médicales (FMOQ, FMSQ).

Bien qu'ils soient très peu nombreux, certains médecins, que l'on dit « désengagés », n'acceptent pas la carte, mais respectent les tarifs prévus aux ententes. Ils facturent leurs services aux patients, qui peuvent demander un remboursement à la Régie à l'aide du formulaire obtenu lors de la visite. Ces médecins sont évidemment tenus d'en informer à l’avance les personnes qui les consultent.

D'autres médecins, également peu nombreux, ne participent d’aucune manière au régime d'assurance maladie. On les dit « non participants »: ils facturent leurs services aux patients, et fixent eux-mêmes le montant des honoraires. Sauf exception, la Régie ne rembourse pas le coût des services rendus par ces médecins, même s’il s’agit de services couverts. Un médecin non participant qui a fourni un service assuré selon la Loi dans un cas d'urgence, peut facturer à  la Régie le montant des honoraires payables en vertu de l'entente. Les médecins non participants sont également tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation et ce, avant que les services ne soient rendus.

À moins d’avis contraire, tout médecin est réputé participant au régime d’assurance maladie. S’il opte pour le désengagement ou la non-participation, le médecin doit en aviser la Régie selon certaines modalités prévues dans les ententes. Le médecin désengagé ou non participant peut redevenir  un médecin soumis à l'application de l'entente, à condition d’en faire la demande formelle. Il est donc toujours possible pour les médecins de ne pas participer au régime d’assurance maladie ou de se désengager. Par contre, plusieurs dispositions de la LAM ont pour effet d’empêcher que les médecins soient à la fois participants et non participants au régime (la « pratique mixte »). La Régie rend disponible la  liste des professionnels de la santé qui sont désengagés ou qui ne participent pas au régime d'assurance maladie. Même s’il va en augmentant, le nombre de médecins concernés est relativement faible. Le gouvernement s’est d’ailleurs réservé le droit d’intervenir si le ministre estime ce nombre trop considérable pour que les services assurés puissent continuer à être rendus selon des conditions uniformes dans l’ensemble du Québec ou dans l’une de ses régions (LAM, article 30).

Toutes les combinaisons de ces trois variables (les personnes assurées par le régime, les services couverts par le régime et les médecins participants ou non participants au régime) étant possibles, les situations peuvent différer considérablement en dehors des établissements. La plupart du temps, les médecins participant au régime offrent des services couverts à des personnes assurées. Mais un médecin participant peut également offrir des services non couverts.  Ou encore, il peut offrir des services couverts, mais à des personnes non assurées. Une personne assurée peut également décider de consulter un médecin non participant pour recevoir des services qui seraient assurés si le médecin était participant. Et ainsi de suite.

Malgré cette diversité, les grands enjeux demeurent essentiellement les mêmes sur le plan de l’éthique professionnelle des médecins. Le médecin ne doit réclamer que des honoraires qui sont justifiés par la nature et les circonstances des services professionnels rendus. Dès que certains frais sont facturables au patient, le médecin doit l’en aviser très clairement et en temps utile. Que le médecin soit participant ou non, qu’il s’agisse ou non d’une personne admissible ou de services assurés, la règle reste la même. On le verra, le médecin doit afficher dans la salle d’attente et à la vue, le prix fixé pour certains services, fournitures et autres frais. D’ailleurs, si un patient se sent lésé et souhaite contester les honoraires facturés par son médecin, il peut s'informer et demander une conciliation de compte auprès de la Direction des enquêtes du Collège.

Dernière mise à jour: 2012-12-19