L'exercice hors établissement

Divers modèles organisationnels

En cours de révision

Que ce soit pour développer les services médicaux offerts en dehors des établissements par des médecins exerçant seuls ou en groupe, ou pour favoriser leur intégration au réseau public, plusieurs formules ont été appliquées. Les tentatives les plus récentes sont sans doute les groupes de médecine de famille (GMF), les cliniques réseau, les centres médicaux spécialisés (CMS), les cliniques médicales associées (CMA) et les coopératives de santé. Ces divers modes d’organisation seront décrits sommairement dans ce qui suit. 

Pratique en solo et pratique de groupe

Dans la pratique en solo, le médecin de famille ou le médecin exerçant une autre spécialité travaille seul dans son propre bureau ou individuellement au sein d’une polyclinique privée. Une minorité de médecins optent maintenant pour ce type de pratique. C’est un modèle en perte de vitesse, dont il faudrait toutefois conserver les avantages, notamment une relation médecin-patient plus personnalisée.
  
Dans la pratique en groupe, un certain nombre de médecins se regroupent dans une clinique organisée et gérée de façon indépendante, ou encore s’associent à un plus grand groupement ayant déjà pignon sur rue, comme une polyclinique privée. Au sens du Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, les médecins qui exercent en groupe doivent constituer un seul dossier médical par patient et par lieu d'exercice. Ce mode de pratique gagne de plus en plus la faveur des médecins.

Les groupes de médecine de famille

La Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (commission Clair) recommandait, en 2000, la mise sur pied de groupes de médecine de famille (GMF). L’objectif visé par la mise en place de cette nouvelle structure de prestation de services est d’améliorer l’accessibilité, la prestation et la continuité des soins ainsi que d’accroître la responsabilisation des clientèles. Le MSSS estime qu’avec 300 GMF de taille moyenne, desservant de 15 000 à 24 000 personnes, 75 % de la population québécoise pourrait être inscrite auprès d’un médecin membre d’un GMF. Il y a actuellement des GMF de petite et de grande taille. Les premiers GMF sont apparus en novembre 2002. En novembre 2012, on comptait au Québec 250 GMF accrédités.

Le GMF regroupe un nombre suffisant de médecins pour assurer l’équivalent de six à douze médecins de famille temps complet (ETC), qui s’engagent à accomplir des activités propres aux GMF : consultations avec rendez-vous, sans rendez-vous et soins à domicile. Ces médecins travaillent en groupe, en cabinet, en CLSC ou au sein d’unités de médecine familiale (UMF), en étroite collaboration interdisciplinaire avec des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Reconnu comme une entité fonctionnelle, le GMF définit son offre de services, en accord avec l'offre de services attendue d'un GMF. Il bénéficie en retour des engagements de l’agence et du MSSS envers les GMF. Dans chaque GMF, un médecin est chargé de distribuer les tâches, d’attribuer les responsabilités aux membres du groupe et de gérer, avec le personnel qui lui est fourni, le budget qui lui est alloué.

Les médecins qui adhèrent à un GMF conviennent entre eux d'un contrat d'association établissant les modalités de prise de décision du groupe, notamment la répartition des tâches et des responsabilités. De plus, le groupe doit signer une entente avec le CLSC de son territoire afin d’assurer le volet psychosocial qui complètera son offre de services. Dans une entente écrite avec l'agence, le GMF définit son engagement à une offre de services spécifique et en retour, l’agence s’engage à une subvention de soutien technique et financier spécifique. 

L'inscription volontaire, gratuite et sans limite territoriale auprès d’un médecin membre du groupe est un élément fondamental de ce modèle d'organisation. Sur le plan administratif, la subvention sera accordée selon une échelle progressive qui tient compte du nombre pondéré de personnes inscrites auprès de l'ensemble des membres du GMF. Le nombre de personnes inscrites auprès d’un médecin ETC dans un GMF varie habituellement entre 1 000 et  2 000, en tenant compte de certains éléments de pondération pour la lourdeur du suivi. Sur le plan clinique, ce que les médecins apprécient le plus dans ce modèle serait le rôle complémentaire important joué par les infirmières.

Les cliniques médicales associées et les centres médicaux spécialisés

Comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, un nouveau cadre juridique a été créé à la suite de la décision rendue par la Cour suprême dans l’affaire Chaoulli Zéliotis en 2005 (chapitre 1, section 2.2). Ce cadre, esquissé dans le projet de loi 33 (Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives, adoptée en décembre 2006) et précisé dans le projet de loi 34 (Loi modifiant diverses dispositions législatives concernant les centres médicaux spécialisés et les laboratoires d’imagerie médicale générale, adoptée en juin 2009), vise à ce que le recours à des ressources extérieures aux établissements augmente l’accessibilité à certains services spécialisés et ce, sans que la qualité de ces services ne soit compromise Voir en annexe les articles de loi actuellement les plus pertinents, extraits de la LSSSS

Les centres médicaux spécialisés (CMS) ont été définis comme des lieux extérieurs aux établissements, où des médecins peuvent, à certaines conditions, offrir un certain nombre de services médicaux spécialisés spécifiés dans la loi ou par règlement, ces services ayant été jusqu’à maintenant fournis dans les établissements. Les conditions consistent en l’obtention d’un permis d’opération émis par le gouvernement, la nomination d’un directeur médical responsable d’assurer la qualité des services médicaux offerts et l’agrément par un organisme reconnu dans les trois ans suivant l’obtention du permis d’opération. Quant aux services spécifiés dans la réglementation adoptée par la suite et appliquée depuis le 31 mars 2010, il s’agit pour le moment d’actes chirurgicaux qui ont été déterminés en fonction de la durée d’hébergement et du type d’anesthésie qu’ils requièrent, ainsi que des risques de préjudices qu’ils comportent Le Règlement sur les traitements médicaux spécialisés dispensés dans un centre médical spécialisé est accessible en annexe La loi reconnaît deux formes de CMS : le CMS où exercent exclusivement des médecins participants au régime d’assurance maladie du Québec et le CMS où exercent exclusivement des médecins non participants.

Les cliniques médicales associées (CMA) ont été définies comme des lieux, qui peuvent être des cliniques médicales spécialisées ou non ou des laboratoires, où des médecins participants au régime d’assurance maladie offrent certains services dans le cadre d’une entente d’association avec un  établissement exploitant un centre hospitalier et avec l’agence concernée.
                                               

Les cliniques réseau présentent certaines caractéristiques des cliniques médicales associées. Selon ce modèle, aujourd’hui répandu dans la région de Montréal et dans la région de Québec, un grand nombre de médecins équivalents temps complet (ETC), généralement plus de 10, se regroupent et s’entendent avec un CSSS pour offrir une gamme étendue de services avec et sans rendez-vous dans une proportion d'environ 50 %. À Montréal, le cadre est défini par l'agence et le département régional de médecine générale. Ces cliniques réseau sont opérationnelles le jour, le soir, les fins de semaine et en général les jours fériés. Elles ont notamment pour mandat d’accepter les clientèles dites orphelines, qui n'ont pas de médecin de famille, et les clientèles définies comme vulnérables. En plus d’avantages en matière de rémunération, les cliniques réseau bénéficient du support de l'agence et de la mise en place de corridors de services pour accéder à la deuxième ligne de services médicaux. Elles doivent bénéficier d'un accès rapide aux services d'imagerie de base et d'échographie. Elles sont également responsables d'aider à trouver un médecin de famille, à l'aide d'un réseau de premièreligne qu'elles établissent avec les cabinets médicaux environnant la clinique réseau. On prévoit qu’une clinique réseau offrira des services à environ 50 000 personnes. 

Les coopératives de santé

Au cours des dernières années, un autre modèle d'organisation de services de santé s’est développé. En effet, il y a maintenant au Québec plusieurs coopératives de santé mises en place par des citoyens, généralement dans des endroits où il y avait rareté ou risque de perte d'effectifs médicaux ou de services de santé. La formule repose sur le leadership de personnes engagées dans  leur milieu, en collaboration avec des professionnels de la santé. Les membres, qui doivent payer une cotisation, mettent en place des structures qui, en soutenant les professionnels, rendent accessibles des services spécifiques offerts par la coopérative de santé.

Ce modèle présente des caractéristiques uniques et intéressantes, mais soulève plusieurs questions. Par exemple, le médecin peut bénéficier de certains avantages sur le plan administratif, notamment un loyer réduit ou même gratuit, ce qui, dans un autre contexte, pourrait être considéré comme un avantage inacceptable. De même, il doit être clair que le fait qu’un patient n’adhère pas à la coopérative ou ne renouvelle pas sa cotisation ne peut en aucun cas constituer une entrave à l’accessibilité et à la continuité des soins ou influencer leur qualité. Il reste donc à voir comment cette formule peut respecter les obligations déontologiques des médecins, coexister avec un système de soins public et cohabiter harmonieusement avec les autres modèles organisationnels.

Dernière mise à jour: 2012-12-19