Les obligations des médecins en vertu d'autres règlements

Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin

En cours de révision

En vigueur depuis le 31 mai 2012, le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin constitue la mise à jour de plusieurs normes que le médecin doit respecter dans l’exercice de sa profession en ce qui a trait, entre autres, au bureau ou au cabinet, aux dossiers et aux registres (voir annexe B). Dans ses principales dispositions, il prévoit d’abord que le médecin doit constituer et maintenir un dossier médical pour toute personne qui le consulte (peu importe le lieu), participe à un projet de recherche ou fait l’objet d’une expertise, ou encore toute population ou tout groupe visé par une intervention de santé publique.

Le dossier médical

Le dossier médical est indissociable de l’exercice de la médecine. Il témoigne surtout de l’état de santé de la personne, de l’évolution de la maladie et de la conduite du médecin. Il est aussi un outil indispensable de communication entre tous les membres de l’équipe soignante. De ce fait, il constitue un document d’appoint essentiel pour l’enseignement, la recherche et l’évaluation de la qualité de l’acte médical. Il contribue donc étroitement au progrès de la science médicale. Plus particulièrement, le dossier médical doit indiquer rigoureusement l’état du patient, l’ensemble des soins qui lui sont donnés et tout événement le concernant. On ne saurait trop insister sur la nécessité, pour le médecin, de s’astreindre à une tenue de dossiers impeccable, car chacun de ces documents sert à plusieurs fins et révèle sa conduite professionnelle. Pour le médecin, le dossier est un aide-mémoire indispensable à la prestation et à la qualité des soins.

▪  Un outil de communication

Comme le dossier est une source importante de renseignements sur un patient, il permet de transmettre l’information pertinente, le cas échéant :
⎯ à d’autres médecins, tels des consultants, des remplaçants ou un médecin qui assure le suivi du patient après son congé;
⎯ aux autres professionnels qui interviennent auprès du patient;
⎯ à d’autres établissements de santé;
⎯ à tout autre organisme ou personne concernée, par exemple une compagnie d’assurances, un employeur, etc.

▪  Un outil d’évaluation

La tenue de dossiers témoigne généralement de la qualité des services que le médecin fournit à ses patients et, conséquemment, de sa compétence. Le dossier médical est l’outil que privilégie le comité d’inspection professionnelle, notamment, pour apprécier la qualité de l’acte médical et de l’exercice professionnel dans son ensemble.

▪  Un élément de protection juridique

Le dossier représente pour le médecin et le patient un élément de protection juridique. Plus le dossier est complet, plus il peut attester des événements survenus.

▪  Un outil d’enseignement et de recherche

Enfin, le dossier est un document précieux pour l’enseignement, la recherche, la compilation de statistiques ainsi que la  mise en place et le suivi d’indicateurs cliniques de la qualité.

Comme le dossier est un outil important de communication entre les professionnels, le médecin doit prendre les moyens nécessaires pour s’assurer que ses inscriptions dans le dossier sont lisibles et réduire le plus possible l’usage d’abréviations. Enfin, les médecins qui exercent en groupe peuvent constituer un seul dossier médical.

La tenue de dossiers comporte les éléments suivants :

⎯ l’identité du patient;
⎯ les inscriptions au dossier médical, qui devraient inclure la date de la consultation et la signature de son auteur. Dans le cas d’une consultation urgente, l’heure doit également être inscrite. L’habitude d’indiquer l’heure de façon systématique peut être particulièrement utile aux soins intensifs, à la salle de réveil, à la salle d’accouchement, etc. Il est également souhaitable d’inscrire son numéro de permis et le nom du département ou du service médical;
⎯ l’information pertinente à l’investigation ou au traitement du patient. Le dossier ne doit jamais contenir des commentaires gratuits sur la personnalité du patient, ni de remarques ayant trait à des problèmes administratifs ou à des conflits interpersonnels. Le médecin devrait adresser ses remarques, critiques ou griefs aux autorités compétentes par les voies appropriées.

Le Règlement établit également avec  précision les renseignements et les documents que doit habituellement contenir un dossier médical, ainsi que ceux qui doivent être versés au dossier de toute personne participant à un projet de recherche. Il est important que le médecin puisse faire un lien entre les renseignements et documents consignés dans le cadre d’une recherche et les observations cliniques recueillies lors de l’examen d’une personne, à l’urgence par exemple. En effet, il arrive parfois qu’une personne consulte pour un problème qui découle directement des consignes qu’elle suit ou des médicaments qu’elle prend à titre de participant à un projet de recherche.

Si, pour des raisons de commodité, des éléments d’un dossier médical sont rangés dans des endroits différents, il est très important de le noter dans chacun des éléments du dossier et de bien numéroter ceux-ci, afin que le médecin puisse retracer tout élément du dossier dont il aurait besoin. Par exemple, dans le cas de certains dossiers psychiatriques, il est essentiel qu’un lien soit fait avec le dossier médical, qui n’est peut être pas tenu à l’endroit où sont conservés les dossiers psychiatriques.

▪  Les corrections dans le dossier

Lorsqu’un médecin souhaite corriger une note déjà inscrite au dossier ou modifier un document, il doit produire une note complémentaire datée du jour de la correction ou un rapport révisé, mais ne jamais altérer ou retirer un élément déjà versé au dossier.

▪  Le dossier informatisé

L’utilisation de l’informatique doit respecter les règles habituelles de tenue des dossiers médicaux sur support papier, qui concernent l’authenticité du dossier, son contenu, sa conservation, son accès et la préservation de la confidentialité.

▪  La conservation des dossiers

Les normes que le médecin doit appliquer dans la conservation de ses dossiers sont précisées dans le Règlement. Sauf indication contraire dans une loi, le médecin doit maintenir un dossier médical pendant une période d’au moins cinq ans suivant la date de la dernière inscription ou insertion au dossier ou la date marquant la fin d’un projet de recherche. Après cette période, le dossier est considéré comme inactif et peut être détruit, à l’exception de certaines pièces importantes, tels les rapports d’anatomopathologie et les comptes rendus opératoires des chirurgies majeures qui doivent être conservés pendant dix ans. Les tests génétiques doivent être conservés pendant une période supplémentaire de dix ans, à moins qu’ils n’aient été remis à la personne concernée ou qu’il en existe un autre exemplaire.

Dans le cas d’un dossier actif, certains éléments datant de plus de cinq ans peuvent être détruits, mais plusieurs éléments  importants, décrits dans le Règlement, doivent être conservés plus longtemps.

Lorsqu’un dossier médical est détruit, le médecin doit s’assurer que les mesures de sécurité relatives à la protection des renseignements confidentiels sont respectées.

Le Règlement prévoit également ce qu’il advient des dossiers lorsqu’un médecin qui assume le suivi clinique d’un patient change de lieu d’exercice, ou ce qui doit être fait lorsqu’un médecin qui exerce en groupe quitte le groupe, ou encore en cas de dissolution du groupe. Diverses mesures visent à assurer que le dossier d’un patient demeure accessible et sous la responsabilité d’un médecin.

Les autres dispositions

Selon le Règlement, le médecin doit constituer et maintenir divers registres, dont : 

  • un registre dans lequel sont identifiées les personnes qui l’ont consulté ou qu’il a visitées; 
  •  un registre dans lequel sont identifiés les patients soumis à une procédure chirurgicale ou à une intervention effractive, et dans lequel est inscrite la nature de ces procédures ou interventions; 
  • un registre dans lequel sont identifiées toutes les personnes qu’il évalue, traite ou dont il supervise le traitement dans le cadre d’un projet de recherche; 
  •  un registre des drogues contrôlées, des stupéfiants et des benzodiazépines d’usage parentéral, dans lequel sont inscrites la nature et la quantité de ces substances qu’il a en sa possession, l’identité de tous les patients à qui il remet ou administre ces substances, la nature et la quantité des substances dont il s’est départi, ainsi que la façon dont il a procédé et la date de cette mise aux rebuts.

Le Règlement contient également des dispositions concernant les médicaments, les substances, les appareils et l’équipement que détient le médecin, ainsi que la manière de les conserver et de s’en débarrasser de façon sécuritaire. Il énonce aussi des normes visant la salubrité, l’hygiène et la sécurité du cabinet de consultation ainsi que l’intimité des patients.

Enfin, le Règlement traite des mesures à prendre concernant la garde provisoire ou la cession définitive des dossiers d’un médecin qui décide de cesser sa pratique, qui décède ou dont le permis d’exercice est limité ou suspendu pour quelque raison que ce soit.

En résumé, le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin  est essentiel à la qualité de l’exercice de la médecine, même s’il porte sur des aspects techniques de la pratique. Le médecin doit pouvoir y référer facilement pour se rappeler les « bonnes pratiques » de la profession. Aussi, le Collège a-t-il produit un guide concernant son applicationCOLLÈGE DES MÉDECINS DU  QUÉBEC.  L’organisation du cabinet et la gestion des dossiers médicaux et autres obligations connexes  prévues par le Règlement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des médecins ainsi que des autres effets : guide d’exercice, Montréal, Collège des médecins du Québec, mai 2007.  

Les règles relatives à la tenue de dossiers peuvent varier selon que le médecin exerce en cabinet privé ou en établissement. Le Collège a aussi produit un guide traitant plus spécifiquement de la rédaction et de la tenue des dossiers en cabinet de consultation et en CLSC, COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. La rédaction et la tenue des dossiers par le médecin en cabinet de consultation et en CLSC : guide d’exercice, Montréal, Collège des médecins du Québec, septembre 2006, ainsi qu’unguide sur la tenue des dossiers par les médecins en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés : guide d’exercice, Montréal, Collège des médecins du Québec, décembre 2005. Le Collège organise également des ateliers sur la tenue des dossiersÀ ce sujet, consulter le site Web du Collège sous la rubrique « Ateliers ».

Dernière mise à jour: 2012-12-19