Les enjeux de fin de vie

L'ordonnance de non-réanimation

En cours de révision

Dans les établissements de santé, il existe généralement une présomption en faveur de la vie, de sorte que, lorsque survient  un arrêt cardiorespiratoire, la réanimation cardiorespiratoire est effectuée, à moins d’une ordonnance contraire explicitement inscrite au dossier. La présomption en faveur de la vie semble viser le meilleur intérêt du patient. Mais en fait, l’exigence d’inscrire au dossier une ordonnance de nonréanimation présuppose que le patient consentira à la réanimation. Aussi, si le patient exprime clairement son refus d’être réanimé, le dossier doit en faire état clairement.

Une ordonnance de non-réanimation peut également être suggérée par le médecin si l’intervention est jugée futile au sens de l’American Heart Association, qui propose des critères médicaux susceptibles de justifier une décision unilatérale de non-réanimation par le médecin :

a) les manœuvres de réanimation ont été tentées mais sans restaurer la circulation;
b) aucun bénéfice physiologique ne peut  être espéré des manœuvres avancées de réanimation, considérant que les fonctions vitales du patient se détériorent malgré la thérapie;
c) aucun survivant n’a été rapporté dans des études portant sur des situations cliniques semblables.

Les deux premiers critères concernent davantage l’arrêt d’une réanimation qui est en cours, alors que le troisième critère suggère de ne pas la commencer.

Entre ces deux pôles, c’est-à-dire entre le patient qui refuse à l’avance une réanimation cardiorespiratoire et le médecin qui ne veut pas l’entreprendre, il existe tout un éventail de situations où la communication devrait permettre au patient ou à sa famille de discuter de façon explicite avec le médecin des enjeux de fin de vie. Cette approche doit être privilégiée parce qu’en plus de balayer toute ambiguïté, elle permet d’offrir au patient le soutien et le soulagement souhaité et requis par son état.

CAS CLINIQUE

M. Pierre T., âgé de 78 ans, est atteint d’une maladie vasculaire artériosclérotique diffuse et se présente pour des douleurs au pied droit ressenties au repos. L’investigation révèle un état vasculaire plus que précaire. Le patient souffre d’insuffisance rénale terminale et de gangrène au pied droit. L’amputation métatarsienne et l’hémodialyse chronique s’ensuivent.

M. Pierre T. revient sept mois plus tard. La gangrène a gagné l’autre pied et provoque d’importantes douleurs au repos. Le patient s’en remet à sa conjointe en adoptant une position de retrait quand vient le temps de parler d’un traitement. La conjointe de M. Pierre T. réitère sans cesse la même exigence : « Il faut que les douleurs cessent. »
Que faites-vous?


Les patients ou leurs proches ne s’expriment pas toujours de façon explicite, particulièrement lorsque l’enjeu est la mort et qu’une lourde charge émotive rend la discussion difficile, tant pour le patient et pour ses proches que pour le médecin. Le médecin doit être vigilant et perspicace à cet égard. Dans le cas de M. Pierre T., on peut penser que sa conjointe tendait la perche pour que soient abordées la possibilité de cesser les interventions techniques et l’éventualité d’une mort prochaine.

Dans le contexte d’un cancer avancé, une certaine culture institutionnelle entourant les soins palliatifs a été développée. Il existe toutefois de nombreuses autres conditions cliniques associées à un pronostic aussi sombre mais pour lesquelles aucune culture de soins palliatifs n’est en vigueur. Les cas d’insuffisance respiratoire terminale ou de maladie artériosclérotique généralisée, comme celle de M. Pierre T., montrent bien que les enjeux de fin de vie sont loin d’être l’exclusivité des oncologues. Le médecin ne doit pas perdre de vue la dégradation clinique, même si celle-ci est faite d’une succession de rémissions et d’exarcerbations. Les espoirs suscités par des rémissions, aussi minimes soient-ils, ne doivent pas indûment retarder les échanges à propos d’une mort prochaine.

L’exemple de M. Pierre T. est tiré d’une situation réelle. Le patient avait clairement adopté une attitude de retrait, confiant à sa femme le soin de prendre la parole à sa place. Pourtant, il ne présentait aucun signe d’inaptitude à consentir.

La question a surgi au sein de l’équipe traitante : « Que veut dire la conjointe de M. Pierre T. quand elle demande que les douleurs cessent ? » Le chirurgien est donc retourné au chevet du patient et a abordé calmement la question avec lui et sa conjointe, en offrant de mettre de côté toute intervention chirurgicale, mais de soulager et de soutenir M. Pierre T. Celui-ci a alors pris la parole : l’arrêt de traitement était son option avant même que commence l’hémodialyse. Le patient trouvait d’ailleurs que la qualité  de sa vie s’était grandement détériorée depuis qu’il était amputé et captif du rein artificiel. Sa conjointe a expliqué pour sa part que, en tant que seconde épouse, elle craignait la réaction du reste de la famille si l’approche palliative était choisie.  

L’ordonnance de non-réanimation est une des nombreuses questions évoquées en fin de vie. Elle peut introduire une discussion sur d’autres enjeux permettant d’améliorer la relation professionnelle particulière entre le médecin et son patient.

Dans tous les cas, il n’est jamais souhaitable que le médecin décide à la place du patient sur la base de ce qu’il considère comme étant le mieux pour lui. En ce sens, les critères de non-réanimation ne sont que  des outils contribuant à une prise de décision. D’une part, la réanimation ne peut se faire sans le consentement libre et éclairé du patient, de son représentant ou de ses proches. Même si le testament de fin de vie ne possède pas de véritable valeur légale, il peut être d’une grande utilité à cet égard. Par contre, le médecin n’est pas obligé d’offrir des soins qu’il juge inappropriés. D’après le Collège, le médecin pourrait plus précisément indiquer son refus de participer à une réanimation qu’il juge complètement inappropriée, pourvu qu’il s’assure que cette divergence n’entravera pas la qualité du suivi. Comme tout autre traitement, la réanimation peut être considérée comme futile (c’est-à-dire vide de sens), si les objectifs de soins que le patient bien informé a exprimés ne peuvent raisonnablement être atteints. Ces situations ne sont pas simples. D’où l’importance pour le médecin d’avoir réfléchi préalablement à ces questions. 
                                               

Dernière mise à jour: 2010-10-10